Migrânea - IASP

Características Clínicas

Quais sintomas ocorrem durante uma crise de migrânea?

• Migranosos apresentam crises recorrentes de cefaleia intensa e incapacitante, geralmente unilateral e pulsátil, associada a sintomas sensitivos, como sensibilidade a luz, som e odores. Náuseas e vômitos são outros sintomas comuns.

•Os sintomas podem ser agravados pelo movimento.

• Alguns pacientes apresentam tontura durante as crises.

• Aproximadamente 20–30% dos pacientes apresen tam aura e sintomas neurológicos (ex: distúrbios visuais),os quais  geralmente precedem a fase da cefaleia.

• Algumas vezes, sintomas premonitórios como bocejos, irritabilidade, cansaço, avidez e dificuldade para concentração precedem o início da cefaleia.

O que é aura migranosa e quais sintomas podem ocorrer?

• A aura é qualquer sintomas neurológico que ocorre pouco antes da cefaleia. Sintomas visuais (ex: luzes piscando ou desenhos em zigue-zague), sintomas somatosensitivos (ex: parestesias), problemas de fala e, raramente, sintomas motores podem ocorrer durante a aura.

• Os sintomas geralmente duram de 5 a 60 minutos.

• Antes do diagnóstico de migrânea, outros possíveis déficits neurológicos devem ser excluídos.

• Acredita-se que a depressão alastrante cortical (veja abaixo) esteja envolvida na sua fisiopatologia.

O que pode desencadear a crise de migrânea?

• Menstruação.

• Dormir menos ou mais que o necessário, ou outros distúrbios do sono.

• Estresse (ou em alguns pacientes, redução de estresse).

• Álcool (ex: vinho tinto).

• Cafeína (ex: café, chocolate).

• Alimentos com glutamato ou aspartame.

• Desidratação.

• Drogas vasodilatadoras (ex: nitratos).

Epidemiologia

Quantas pessoas tem migrânea?

• Mulheres: aproximadamente 13–18% desta população.

• Homens: aproximadamente 5–10% desta população.

• Esses números podem ser menores na Ásia.
Migrânea Crônica

Aproximadamente 4% da população adulta apresenta cefaleia crônica, ou seja, cefaleia em 15 ou mais dias por mês.

Aproximadamente metade deste grupo apresenta migrânea crônica, e a outra metade apresenta cefaleia tensional crônica.


Condições que podem ser Comórbidas da Migrânea

• Ansiedade.

• Depressão.

• Fibromialgia.

• Dor lombar.

• Hipertensão.

• Acidente vascular cerebral e doença cardíaca.

• Vômitos na infância.

Fisiopatologia da migrânea

A migrânea foi considerada uma cefaleia de origem vascular até finais do século 20 [6], mas hoje sabe-se que ela resultado de uma disfunção do cérebro, com anormalidades vasculares secundárias a um evento neuronal.

A migrânea tem um componente genético bastante forte, e um grande estudo genético sugere o envolvimento de vias glutamatérgicas na patogênese da migrânea [1].

Variações genéticas no cromossomo 19 foram descritas em formas raras de migrânea, a migrânea hemiplégica familiar (FHM1 e 2).

Fisiopatologia da Aura Migranosa

Acredita-se que a depressão alastrante cortical (DAC), um processo transitório que compromete a função cortical a uma velocidade de aproximada mente 3 mm/min[5], seja o mecanismo subjacente da aura [2].

É possível também que a DAC esteja implicada na geração da cefaleia migranosa.

Definição/Diagnóstico/Diagnóstico Diferencial


A Classificação Internacional das Cefaleias

• Distingue as cefaleia primárias das secundárias. A migrânea e a cefaleia do tipo tensional são os tipos mais comuns de cefaleia primária.

A classificação das cefaleias primárias baseia-se numa categorização fenomenológica (operacional).

Por outro lado, as cefaleia secundárias, que devem ser excluídas, são classificadas de acordo com
suas etiologias (ex: cefaleia atribuída a um tumor ou a uma anormalidade vascular).

Alguns tipos de migrânea podem ser classificadas de acordo com seus marcadores genéticos (ex: migrânea hemiplégica familiar).

• Define-se migrânea episódica como sendo crises de migrânea que ocorrem em menos de 15 dias por mês e migrânea crônica como crises que ocorrem em 15 ou mais dias por mês.

• Para o diagnóstico de migrânea é imperativo que outras possíveis causas de cefaleias, como doenças
intracranianas/medulares, doenças musculoesqueléticas, como DTM e a Ceefaléia Tensional doenças inflamatórias/autoimunes, doenças sistêmicas ou cefaleia relacionadas ao uso de substâncias/medicamentos, sejam excluídas por meio da história clínica, exame neurológico e exames complementares, quando necessário.


Migrânea: Critérios Diagnósticos ICHD -2Aura

A. Pelo menos 5 crises com os os critérios de B-D.

B. Cefaleia durando de 4–72 horas (sem tratamento ou com tratamento ineficaz)

C. A cefaleia preenche ao menos 2 das seguintes características:
     • localização unilateral
     • caráter pulsátil
     • moderada a forte intensidade
     • exacerbada por ou levando o indivíduo a evitar          atividades físicas rotineiras (ex: caminhar ou            subir escadas

D. Durante a cefaleia pelo menos 1 dos seguinte

    • náusea e/ou vômitos
    • fonofobia/fotofobia

E. Não atribuída a outra condição

Terapêutica

Como as crises de migrânea podem ser tratadas?

     • Analgésicos simples (ex: aspirina,                           acetaminofeno/paracetamol)
     • AINEs (ex: naproxeno, ibuprofeno, diclofenaco)
     • Triptanos (ex:sumatriptano)
     • Tratamento de segunda linha: derivados do              ergot (ex:diidroergotamina)
     • No futuro, antagonistas do receptor de CGRP,            como o telcagepant, podem ser uma nova                opção para o tratamento agudo [3].
     • Analgésicos combinados, como aqueles que             contêm aspirina, acetaminofeno/paracetamol e         cafeína, mostraram-se mais efetivos que                 analgésicos compostos por uma única                       substância. Contudo, acredita-se que aqueles           aumentem o risco de cefaleia por uso                       excessivo  de medicação (veja abaixo).

O que fazer quando a náusea é relevante?

     • Antieméticos/procinéticos, como domperidona         ou metoclopramida, podem melhorar a náusea.
     • Alguma vezes, essas medicações são dadas             antes dos analgésicos para melhorar a                     absorção do medicamento.

Tratamento Preventivo na Migrânea Episódica

     • O tratamento preventivo farmacológico é                  apropriado para pacientes com crises                      incapacitantes, frequentes e/ou intensas.

     • Um grande número de medicações com                    diferentes mecanismos de ação tem sido                  testado em estudos randomizados placebo-              controlados e estão disponíveis para o uso.

     • Propranolol, topiramato, valproato, flunarizina          e amitriptilina são exemplos de medicações              que são frequentemente usados e com                    eficácia  comprovada [3].

     • Em média, redução de 50% na frequência da           cefaleia pode ser esperada na metade dos               pacientes em uso de um dos medicamentos             preventivos.

Tratamento Preventivo na Migrânea Crônica

     • As melhores evidências científicas são                      encontradas com o uso de topiramato ou                  injeções de toxina botulínica como
        tratamento preventivo farmacológico da                  migrânea crônica.

      • Tratamento especializado está indicado em               pacientes com migrânea crônica ou migrânea           refratária.

Uso Excessivo de Medicação

      • É definido como consumo de triptano,                       ergotamina, opióide ou analgésicos                         combinados em 10 ou mais dias por mês,
         ou de

       • Analgésicos simples em 15 ou mais dias           por mês.

O uso Excessivo de Medicação um ponto importante na terapia farmacológica da  da migrânea e requer que seja identificado e  devidamente manejado.

      • Pode causar cefaleia de rebote.
      • Pode reduzir a eficácia do tratamento                      preventivo.
      • Pode mascarar o fenótipo da cefaleia.

Manejo Não-farmacológico da Migrânea

       • Educação do paciente.

       • Identificar e evitar fatores desencadeantes.

       • Manter regularidade nas atividades rotineiras.

       • Manter regularidade no ciclo sono/vigília.     

       • Exercícios aeróbicos.

       • Considerara perda de peso em pacientes                  acima do peso.

       • Biofeedback.

       • Acupuntura.

       • Técnicas de relaxamento.

       • Terapia cognitivo-comportamental

Tratamentos que não tem evidencia clínica

       • Não há evidências que suportem o uso da                homeopatia para o tratamento da migrânea.
       • Não há evidências convincentes no que tange            o fechamento de forame oval patente (FOP)              no tratamento da migrânea. O fechamento              do  FOP não deve ser realizado na prática                clínica.
       • “Cirurgias para migrânea”, como cauterização de vasos sanguíneos superficiais do escalpo ou a remoção cirúrgica de músculos e nervos que se acredita serem “sítios desencadeantes de crises”, são indicados por alguns cirurgiões plásticos, mas há pouca evidência científica e razões não convincentes que suportem essas medidas. A “Cirurgia para migrânea” não deve ser recomendada na prática clínica.

Abordando a Neuromodulação

       • A eficácia do tratamento da migrânea por                 meio da eletroestimulação de nervos                       periféricos está sendo investigada
          veja o capítulo “Neuromodulação nas                     Cefaleias Primárias).

       • Os resultados estão pendentes.

Copyright © 2011 International Association for the Study of Pain.

Referências
[1] Anttila V, Stefansson H, Kallela M, et al. Genome-wide association study of migraine implicates a common susceptibility variant on
8q22.1. Nat Genet 2010;42:869–73.
[2] Dalkara T, Nozari A, Moskowitz MA. Migraine aura pathophysiology: the role of blood vessels and microembolisation. Lancet
Neurol 2010;9:309–17.
[3] Goadsby PJ, Sprenger T. Current practice and future directions in the prevention and acute management of migraine. Lancet
Neurol 2010;9:285–98.
[4] Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache
Disorders, 2nd edition. Cephalalgia 2004;24(Suppl 1):9–160.
[5] Lashley K. Patterns of cerebral integration indicated by the scotomas of migraine. Arch Neurol Psychiatry 1941;46:331–9.
[6] Moskowitz MA, Buzzi MG, Sakas DE, Linnik MD. Pain mechanisms underlying vascular headaches: progress report 1989. Rev
Neurol (Paris) 1989;145:181–93.
[7] Scher AI, Stewart WF, Lipton RB. Epidemiology of chronic daily headache. In: Goadsby PJ, Silbersten SD, Dodick DW, editors.
Chronic daily headache for clinicians. Ontario: BC Decker; 2005. p. 3–11.
Tradução: Dr. José Geraldo Speciali / Dra. Fabíola Dach / Dr. Roberto Setlin / Dra. Karen Ferreira